Rimini, 21 agosto 2026. I sistemi sanitari non sono macchine complicate da scomporre e controllare, ma organismi complessi nei quali ogni persona, relazione e decisione può modificare l’esito della cura. Da questa premessa ha preso avvio l’incontro «Governare nei sistemi sanitari complessi», organizzato da Medicina e Persona, con Elio Borgonovi, professore di Economia e Management delle Amministrazioni Pubbliche all’Università Bocconi; Nicola D’Erario, direttore Lavoro e Competenze di Farmindustria; Alberto Felice De Toni, professore di Ingegneria Economico Gestionale all’Università di Udine e sindaco della città; Marco Tri-velli, direttore generale dell’ASST Lecco. Moderando il confronto, Giorgio Bordin, presidente di Medicina e Persona, ha distinto ciò che è complicato da ciò che è complesso. Il primo può essere spiegato separandone le parti; il secondo vive di intrecci, nessi e relazioni e può essere compreso soltanto con uno sguardo capace di abbracciare il tutto. «È una realtà non inconoscibile ma inesauribile», ha osservato. Ridurre la persona all’or-gano, alla cellula o al gene malato ha contribuito all’efficacia della medicina moderna, ma ha anche alimentato sistemi rigidi, vulnerabili e incapaci di riconoscere ciò che non può essere contato. Il Covid ha reso evidente questo limite e ha riproposto la domanda decisiva: non come governare la complessità, ma come governare dentro di essa.
Un organismo vivo ha bisogno di alleanze e di una direzione comune
Marco Trivelli ha descritto l’organizzazione sanitaria come un organismo vivo, composto da una moltitu-dine di elementi e interdipendenze che convergono verso un funzionamento unitario. Chi non apprezza questa complessità tende a rinunciare alla possibilità di cambiare il sistema oppure a schematizzarlo con soluzioni drastiche, capaci però di spezzarne la vita reale. Durante la prima fase della vaccinazione anti-Covid, in Lom-bardia furono coinvolte circa 320 mila persone impegnate nella cura: dipendenti pubblici, operatori degli ospe-dali privati e delle RSA, soccorritori, medici di medicina generale e molte altre figure. Una galassia che non può essere ordinata attraverso una gerarchia unica, perché comprende soggetti pubblici e privati, profit e non profit, di dimensioni differenti. Serve un coordinamento tra pari, cioè un’alleanza. Anche la crescente specia-lizzazione, pur necessaria, rende più urgente l’integrazione: ogni professionista risponde a una parte sempre più precisa del bisogno, mentre il paziente rimane una persona unitaria. Trivelli ha ricordato l’esperienza vis-suta a Brescia nel primo mese della pandemia, quando medici, infermieri, universitari e ospedalieri condivisero osservazioni e ipotesi, trovando rapidamente soluzioni cliniche e organizzative innovative. A unirli non fu l’organigramma, ma la finalità. La sanità, ha detto, «serve per vivere la malattia», esperienza seria sia per il malato sia per chi cura. Quando questo scopo è chiaro, ogni presenza e risorsa può essere valorizzata.
Dalla sanità possibile alla sanità scelta insieme
Nicola D’Erario ha indicato nella semplicità un possibile antidoto alla complessità mal compresa: tornare a domandarsi quale valore generi il proprio lavoro consente a operatori sanitari, industria e altri attori del Life Science di riconoscersi dentro una missione comune. Il dibattito pubblico guarda spesso soltanto alle disfun-zioni; occorre invece considerare anche i risultati prodotti e il contributo di ciascuno. Calare dall’alto modelli organizzativi rigidi su un sistema disomogeneo rischia di amplificare turismo sanitario, disuguaglianze nell’ac-cesso e liste d’attesa. Le sfide demografiche, l’invecchiamento della popolazione, la cronicità e la sostenibilità finanziaria rendono indispensabili alleanze stabili. D’Erario ha citato l’introduzione delle terapie CAR-T, nate da un lavoro comune tra ricerca, industria, strutture pubbliche e professionisti. Queste terapie hanno richiesto
nuove competenze e un rapporto di fiducia tra soggetti che, pur avendo funzioni diverse, operano per la cura del paziente. Anche il finanziamento legato agli esiti ha rappresentato una soluzione fuori dagli schemi. Senza questa capacità di cooperare, il sistema rischia di accettare soltanto la «sanità possibile», determinata dalla coperta finanziaria; attraverso alleanze di lungo periodo può invece decidere quale livello di tutela costruire. Nella ricerca la libertà è altrettanto essenziale: protocolli e procedure garantiscono sicurezza, ma nessun mo-dello può prescrivere a priori il percorso per scoprire una cura ancora sconosciuta. L’obiettivo deve essere chiaro; a chi possiede le capacità va riconosciuto lo spazio per raggiungerlo.
Ricostruire l’unità del bisogno oltre la frammentazione delle prestazioni
Elio Borgonovi ha proposto un cambio di paradigma. La specializzazione ha prodotto conoscenze e risul-tati straordinari, ma la ricerca dell’oggettività ha messo in ombra la componente soggettiva: «il mondo è andato e sta andando in certi aspetti verso l’illusione dell’oggettività quando invece siamo in una realtà fatta di sog-getti». Dal lato dell’offerta sono necessarie competenze specifiche; dal lato della domanda, però, il bisogno resta unitario. I sistemi devono quindi partire dalla persona e integrare le conoscenze di medici, infermieri e altri professionisti. Tecnologie, intelligenza artificiale e capacità di calcolo possono affrontare la complica-zione, elaborando enormi quantità di variabili, ma non esauriscono la complessità, che comprende il benessere fisico, psicologico, relazionale, sociale e spirituale. Borgonovi ha distinto inoltre la sanità dalla salute: la prima richiama prestazioni separabili, la seconda è un divenire che accompagna l’intero arco della vita, dalla preven-zione alle patologie acute, dalla cronicità alle cure palliative e al fine vita. Senza questa continuità, i sistemi erogano interventi che possono perfino neutralizzarsi reciprocamente. Governare richiede allora di tenere in-sieme clinica, epidemiologia, organizzazione, tecnologie, regole, politica e comportamenti sociali. La prospet-tiva One Health estende ulteriormente lo sguardo: ambiente, industria, agricoltura, turismo, trasporti e scelte individuali incidono tutti sulla salute. Nessun attore può quindi ritenersi autosufficiente.
Il trenta per cento non previsto chiede autonomia e responsabilità
Alberto Felice De Toni ha spiegato che strutture gerarchiche, processi, pianificazione e controllo, anche quando funzionano bene, riescono a coprire al massimo il 60-70 per cento di ciò che accade in un’organizza-zione. Il restante 30 per cento deve essere affrontato sul campo attraverso l’autoattivazione delle persone e la collaborazione. Nella Toyota l’operaio era autorizzato a fermare la linea davanti a un problema di qualità; nella Scandinavian Airlines l’amministratore delegato Jan Carlzon affidò alla front line la responsabilità dei «mo-menti della verità», cioè gli incontri concreti nei quali il cliente percepisce la qualità del servizio. Nessuna linea guida può prevedere ogni situazione. Per questo, ha sostenuto De Toni, occorre autorizzare chi è più vicino al bisogno a uscire dalle regole quando è necessario per rispettare l’intento dell’organizzazione. La mappa, infatti, invecchia mentre il territorio cambia; serve una bussola capace di indicare il nord. Anche in sanità la libertà non equivale all’arbitrio: chi deroga a una procedura deve poter motivare successivamente la propria scelta dentro sedi di confronto e valutazione. L’esperienza del «tavolo di partnership» dell’ospedale di Trieste, accompagnata da contratti flessibili e pochi indicatori condivisi, ridusse del 90 per cento i conflitti tra i soggetti coinvolti nei servizi esternalizzati. Regole e controlli restano necessari, ma diventano strumenti al servizio della cura, non sostituti del giudizio e della responsabilità professionale.
Il potere condiviso si moltiplica e rende possibile cooperare
Nella seconda parte del dialogo De Toni ha affrontato il nodo del potere decisionale. Molti vertici temono che concedere autonomia alla base significhi perdere autorità; ma «il potere è come l’amore: quando nasce un figlio, non è che l’amore si dimezza, l’amore raddoppia». Delegare non è sottrarre potere al vertice, bensì generare nuova capacità di azione nell’organizzazione. L’autonomia, tuttavia, non garantisce automaticamente la cooperazione. Perché due soggetti possano costruire insieme occorre ridurre le asimmetrie e creare nuove relazioni nelle quali competenze e risorse differenti si compensino. La cooperazione, ha precisato, non è sol-tanto lavorare insieme, ma realizzare un’opera comune con il contributo originale di entrambi. La parte deci-siva di un’organizzazione è quindi intangibile: visione, intento, valori, relazioni interne ed esterne. Sono questi fattori a consentire alle persone di assumersi il rischio di uscire dalla procedura. Borgonovi ha indicato cinque
vie del cambiamento: necessità, obbligo, emulazione, convenienza e convinzione. Nei sistemi complessi l’ob-bligo da solo non funziona; diventano determinanti l’esempio di esperienze riuscite, una convenienza orientata al fine e la convinzione legata al senso della propria missione. Servono coraggio, condivisione e collabora-zione: «la salute è il frutto di collaborazione». Trivelli ha aggiunto che la sanità, nonostante l’apparenza di costrizione, resta un grande campo di libertà; esistono persone capaci di esercitarla e il compito delle organiz-zazioni è riconoscerle, incoraggiarle e rendere possibili le loro iniziative.
La responsabilità del cambiamento appartiene a ciascuno
Nelle conclusioni Bordin ha riportato la questione alla responsabilità personale. Nei sistemi non lineari piccole variazioni possono produrre effetti molto grandi: l’indeterminatezza spaventa chi vorrebbe controllare tutto, ma può anche liberare dall’illusione di dover sistemare ogni problema attraverso un’organizzazione per-fetta. A ciascuno è chiesto di favorire un punto di novità nel proprio ambito di azione. Per chi governa significa riconoscere la libertà, valorizzarla e creare le condizioni perché possa esprimersi; per chi lavora ogni giorno nella cura significa non considerare irrilevante la propria scelta. «Nessuno è senza responsabilità. Ognuno dispone di un proprio ambito di azione e lì, non altrove, è chiamato a costruire», ha letto Bordin richiamando un passaggio della Magnifica Umanità. La fiducia che la realtà possa essere condotta verso un destino buono permette di agire anche quando il risultato non è interamente prevedibile. Da questa prospettiva la complessità non è il nemico da eliminare, ma lo spazio nel quale la libertà può generare ordine, legami e innovazione. Il cambiamento del sistema sanitario non è affidato soltanto al ministro, agli assessori, ai direttori generali o al management: riguarda professionisti, ricercatori, imprese, pazienti, familiari e caregiver. La finalità comune resta la tutela della salute e la possibilità di vivere umanamente la malattia. Governare nei sistemi sanitari complessi significa dunque custodire questa meta e scommettere sulle persone che, con competenza e respon-sabilità, possono renderla concreta.
